Вопрос о хирургическом лечении язвенной болезни
С большой осторожностью необходимо решать вопрос о хирургическом лечении язвенной болезни у больных активным туберкулезом легких. Известный советский хирург С. С. Юдин в 1955 г. писал: Из особых противопоказаний к резекции желудка упомянем про туберкулез, мы побаиваемся оперировать таких больных даже под местной анестезией. Эти операции, не давая никаких осложнений со стороны живота, приводили к бурному, иногда смертельному, обострению легочной чахотки. Разумеется, к настоящему времени в связи с успехами анестезиологии, широким внедрением в практику рационального лечения туберкулостатическими препаратами, произошла значительная эволюция в оценке роли резекции желудка в развитии легочного туберкулеза. Если раньше преимущественно опасались обострения туберкулеза в период непосредственно после операции, то сейчас особое внимание уделяется туберкулезу как более или менее отдаленному осложнению резекции желудка.
Отношение к резекции желудка у больных туберкулезом легких должно быть еще более сдержанным, чем обычно при язвенной болезни. Резекция желудка показана преимущественно бальным с желудочным кровотечением и стенозирующей язвой. Следует воздерживаться от эфирного наркоза, который дает большое число бронхолегочных осложнений, лучше применять наркоз закисью азота или фторотаном в сочетании с мышечными релаксантами или нейролептоаналгезию.
У некоторых больных с нодуло-нервными поражениями заболевание обычно протекает с болевым синдромом в грудной клетке и межлопаточном пространстве и характерными симптомами поражения того или иного нерва. При вовлечении в процесс диафрагмального нерва клинико-рентгенологическим симптомом является парез или полный паралич купола диафрагмы. Захват в процесс рубцевания возвратного нерва слева сопровождается парезом нижнегортанного нерва с соответствующей клинико-ларингологической картиной. У части больных в клинике заболевания наблюдается картина бронхиальной астмы, которая связана с вовлечением в рубцовую ткань, блуждающего нерва и его ветвей.
Из общего числа поступивших 682 больных со злокачественными заболеваниями легких и бронхов 89% были направлены противотуберкулезными – диспансерами и 11 % — поликлиниками общей сети; 50% поступили с ошибочными диагнозами различных форм туберкулеза легких, 48% — для уточнения дифференциального диагноза и лишь 2% больных направлены с диагнозом подозрение на рак легкого.
У значительного числа пациентов может наступить рубцевание язвы, что наблюдается в случаях, когда она протекает с редкими обострениями, при нормальной, пониженной или нулевой кислотности (особенно базальной), а также при соблюдении больным соответствующего режима. Длительно текущие язвы с высокой кислотностью желудочного сока, частыми обострениями, а также все осложненные язвы должны подвергаться оперативному лечению.
Успех при хирургическом лечении туберкулеза легких у больных сахарным диабетом зависит от тщательной предоперационной подготовки больного. Не останавливаясь подробно на этом специальном вопросе, отметим только некоторые важные моменты. Подготовка к операции должна продолжаться по возможности до достижения полной компенсации диабета, нормализации обмена веществ. Больных, принимающих инсулин пролонгированного действия или сульфаниламидные препараты, целесообразно перевести па лечение простым инсулином, так как во время и после операции с его помощью легче регулировать течение диабета (действие данного препарата наступает через 20—30 мин и продолжается в течение 6—8 ч). Во время операции и в первые 1—2 дня после нее не следует бояться появления у больного небольшой гипергликемии и гликозурии, НО, если появится кетоз, его необходимо устранить. Чрезвычайно важно не допускать гипогликемии, так как она оказывает весьма неблагоприятное влияние на центральную и сердечно-сосудистую системы. При отсутствии сахара в моче и нормальном или низком уровне сахара в крови рекомендуется во время операции и в послеоперационный период вводить внутривенно глюкозу (6%-ный раствор). Исследование крови на сахар во время операции желательно проводить через каждые 1—2 ч, в ближайшие дни после нее — через каждые 3 ч и в зависимости от результатов лабораторного исследования изменять время введения и количество вводимых инсулина и глюкозы. Опыт нашей клиники показывает, что хирургическое лечение туберкулеза у больных диабетом дает хорошие результаты.
У пациентов, страдающих диабетом, туберкулез может начинаться по-разному, как и у больных, свободных от диабета. В одних случаях наблюдается острое начало заболевания, напоминающее пневмонию, грипп, . в других — постепенное, вялое, в третьих — инапперцептное. Следует подчеркнуть, что в случае, когда туберкулез манифестируется такими симптомами, как похудание, повышенная утомляемость, понижение аппетита, эти жалобы иногда ошибочно рассматриваются как признаки декомпенсации диабета. Вот почему в таких случаях нередко своевременно не проводится рентгенологическое исследование.
Вследствие слишком быстрой эвакуации из желудка или 12-перстной кишки, малой секреции желчи, слабого смешения пищи с липолитическими ферментами нарушается всасывание жиров. В результате резекции желудка нарушается утилизация витаминов (В12) и железа, депонированные запасы которых истощаются на 3—4-м году после операции. У больных туберкулезом, перенесших резекцию желудка, нередко наблюдается возникновение анемии, преимущественно гипо – и нормохромной, обусловленной дефицитом фолиевой кислоты и витамина B2. Форма туберкулеза в развитии анемии не играет роли. При язвенной болезни как до, так и после операции имеется дефицит витамина С.
В большинстве случаев ассоциированной патологии построение соответствующей, рациональной для обоих заболеваний диеты не представляет трудностей.
Наряду с указанными морфологическими изменениями в развитии язвенной болезни у больных туберкулезом легких в некоторых случаях следует учитывать роль изменений нервной регуляции, связанных, в частности, со сдавлением блуждающего нерва туберкулезными лимфатическими узлами в области средостения. Нельзя также исключить и того, что в некоторых случаях туберкулеза легких (особенно хронического, осложненного эмфиземой и легочным сердцем) язвенная болезнь развивается под влиянием гипоксии слизистой желудка. Вначале язва возникает как симптом кислородного голодания, но в дальнейшем при наличии неблагоприятных условий может развиться и язвенная болезнь.
Лечение больных туберкулезом легких, сочетающимся с язвенной болезнью, должно проводиться одновременно в направлении того и другого заболевания, но, конечно, с учетом особенностей каждого из них и их ассоциации. Лечение туберкулеза проводится по обычно принятой схеме, видоизменяя ее в отношении смены препаратов, их дозировки и методу введения в зависимости от лечения язвенной болезни. Наряду с этим необходимо систематическое настойчивое лечение язвенной болезни. Здесь встречаются некоторые организационные трудности, так как указанная категория больных лишена возможности лечиться в общетерапевтических стационарах. Поэтому необходима организация соответствующей терапии в условиях туберкулезных учреждений.